Гемодіаліз

Гемодіаліз – це метод екстракорпорального (поза організмом) очищення крові від надлишкового накопичених токсинів. Він актуальний для пацієнтів з термінальною стадією хронічної хвороби нирок (5 ступеня) і нирковою недостатністю, організм яких не здатний виводити загрожуючі токсини (креатинін, сечовину, калій і інші) самостійно.

Різновиди гемодіалізу для пацієнтів з ХХН

Гемодіаліз є підвидом діалізу і вимагає наявність апарату для проведення сеансів замісної ниркової терапії. Залежно від методики і можливостей техніки можливі наступні види ЗНТ.

Гемодіаліз

У своїй основі використовує методи дифузії та ультрафільтрації. Кров пацієнта проходить через фільтр (діалізатор), який складається з багатьох напівпроникних мембран. З одного їх боку протікає кров, а з іншого спеціальний діалізний розчин з необхідною концентрацією речовин. Саме за рахунок різниці в концентраціях, відбувається перенесення токсинів з крові в діалізат в результаті чого і здійснюється очищення організму від їх надлишку.

Гемофільтрація

Використовуються переважно процеси конвекції, в основі яких видалення рідкої частини крові відбувається разом з субстанціями азотистого метаболізму. Так як водну складову необхідно замістити, до або після фільтра відбувається подача замісної рідини (субституата, так звана пре- та постдилюція).

Гемодіафільтрація

Комбінує в собі два попередніх методи, використовуючи і конвекцію, і дифузію одночасно. Це дозволяє домогтися перенесення більшої кількості токсинів різних розмірів і поліпшити ефективність процедури. Серед вимог ГДФ: апарат, що підтримує подачу субституату в режимі реального часу, система очистки води, яка здатна виробляти ультрачистий діалізний розчин. В результаті – відбувається збільшення ефективності процедури щодо видалення більшої кількості токсичних молекул різних варіацій.

Ізольована ультрафільтрація

Окремий режим, який дозволяє видаляти з кровотоку тільки рідину шляхом ультрафільтрації. Це буде в нагоді пацієнтам резистентним до діуретичної (сечогінної) терапії, а також при набряках мозку, легенів, перевантаження серця об’ємом.

Який режим краще?

Однозначної відповіді на це питання немає. Для кожного пацієнта, в залежності від рівня уремії, перевантаження рідиною, клінічної ситуації та інших факторів фахівцем повинен бути підібраний індивідуальний спосіб програмного діалізу.

Гемодіаліз або плазмаферез?

Ці процедури застосовуються для різних цілей і станів. Плазмаферез дозволяє за допомогою спеціального фільтра відокремити плазму. Кров при цьому повертається назад пацієнтові, а плазмова частина відсікається в спеціальний мішок і натомість їй вводять розчин, в ролі якого може виступати альбумін, свіжозаморожена плазма, фізіологічний розчин. Так відбувається видалення небажаних речовин, що містяться саме в рідкій частини крові. До таких субстанцій відносяться різні антитіла (зокрема IgE), ендотоксини, ферменти і т. д.

Процедуру плазмаферезу використовують при таких станах, як цироз печінки, бронхіальна астма, різні алергічні дерматити, сепсис, тромбоцитопенічна пурпура і багато інших. Діаліз ж переважно використовується тільки у пацієнтів з термінальною стадією ХХН або гострою нирковою недостатністю.

Гемодіаліз або перитонеальний діаліз

Перитонеальний діаліз (ПД) – використовує для фільтрації шлаків очеревину людини і може виконуватися як вручну, так і за допомогою апарату (циклеру). Суть терапії полягає у вливанні через катетер спеціальної рідини в черевну порожнину, знаходження її там певний час і зливання з подальшим повторенням цієї послідовності. Очеревина добре постачається кров’ю і виступає в даному методі в ролі напівпроникною мембрани. За рахунок різниці в концентраціях між кров’ю і залитого діалізату відбувається процес дифузії з видаленням уремічних токсинів.

Первинно багатьом пацієнтам рекомендовано починати саме з перитонеодіаліза. Його переваги наступні:

  • Не вимагає наявності судинного доступу.
  • Може бути проведений як амбулаторно, так і в домашніх умовах.
  • Забезпечує більшу мобільність.

Однак разом з перевагами існують і недоліки / вимоги:

  • Стерильні умови. Встановлені катетера для терапії вимагають належного догляду, так як забезпечують доступ відразу в очеревину. При недостатньому контролі, брудних руках, інструментах можливе попадання бактеріальної флори і як наслідок – запалення (перитоніт) і інфікування тунелю катетера.
  • «Термін придатності» власної очеревини – близько 5 років, після цього вона перестає належним чином фільтрувати токсини. Далі, за відсутності донора або можливості до трансплантації, переходять на гемодіаліз.
  • Можливі ускладнення, серед яких грижі, набір ваги.

В Україні не у всіх регіонах і центрах присутня можливість до проведення ПД, тому часто пацієнти починають ЗПТ саме з сеансів ГД / ГДФ.

Покази до гемодіалізу

Процедури замісної ниркової терапії призначають при наступних станах:

  • Гостра ниркова недостатність (ГНН) – різке наростання рівня продуктів метаболізму азоту – сечовини і креатиніну.
  • Хронічна хвороба нирок (ХХН) в термінальній стадії – поступове пригнічення роботи нирок внаслідок захворювання, наприклад цукрового діабету або гломерулонефриту різного походження.
  • Стійке підвищення рівня калію (гіперкаліємія).
  • Виражена затримка рідини в організмі (гіпергідратація), яка не піддається медикаментозної корекції.

Протипокази

На даний час є різні дані про абсолютні протипоказання до сеансу ГДФ, але в більшості випадків виділяють тільки відносні чинники, серед яких:

  • Психічні порушення.
  • Онкологічні процеси будь-якої системи органів з метастазуванням.
  • Поліорганна недостатність.
  • Септичні процеси.
  • Геморагічний синдром.
  • Відсутність постійного діалізного доступу.
  • Важкі порушення гемодинаміки.

Особливості процедури

Людей, які вперше зіткнулися з необхідністю проведення сеансів діалізу хвилюють безліч моментів. Далі ми опишемо базові особливості отримання процедури ЗНТ.

Підготовка. Вибір судинного доступу.

Перед початком процедур кожному пацієнту повинні підготувати «судинний доступ», завдяки якому буде здійснюватися обмін крові для її подальшого очищення. Це може бути формування артеріовенозної фістули (АВФ), постановка протеза або тимчасового / постійного центрального венозного катетера (ЦВК).

Первинний рекомендований доступ – АВФ. Це поєднання двох судин (артерії і вени), як правило на руці, яке забезпечує достатній кровотік для проведення сеансу. Операція проводиться під місцевою анестезією, досить швидка за своєю тривалістю. Після формування фістули їй необхідний час на «дозрівання». На це йде близько місяця, однак, при гострій необхідності, їй можна пробувати користуватися вже через 2-3 тижні.

Далі – АВ-протез. За своєю суттю це трубка, штучна судина, яка з’єднує артерію і вену. Використовується при неможливості формування АВ-фістули ( «слабкі», «маленькі» вени).

Замикає трійку постановка катетера. Деякі пацієнти можуть починати свій шлях в гемодіалізі саме з катетера, який встановлюється в яремну або підключичну вену. Найчастіше встановлюють тимчасові ЦВК, терміном приблизно на місяць, паралельно вирішуючи питання про пошиття фістули. За цей час АВФ має «дозріти», а катетер повинні витягти, так як при знаходженні останнього більше місяця в судині підвищуються ризики інфікування та інших ускладнень. Але існують і спеціальні версії, так звані постійні ЦВК, які здатні служити близько 2х років при належному догляді.

Тривалість процедури. Як часто робити

Для проведення мінімально ефективних сеансів ГД вам необхідно буде перебувати в центрі 3 рази в тиждень по 4 години. Саме таке відвідування рекомендовано для ефективного видалення надлишку токсинів, регулярного контролю рідини, що накопичуються в междіалізний проміжок. Крім цього, при такому методі поліпшується контроль артеріального тиску, зменшується частота виникнення побічних явищ.

Як проходить процедура

Перед процедурою пацієнт повинен зважитися на вагах, щоб визначити скільки становить його прибавка рідини, яку необхідно буде видалити апаратом, так звана «суха вага». Бажано носити один і той же самий одяг або знати скільки він важить, для зменшення похибки у вимірюваннях СВ. Підсумкова кількість грам або кілограм междіалізної прибавки необхідно повідомити своїй медичній сестрі, яка введе дані на апараті.

Після встановлення всіх даних хворий займає своє місце (лежачи або сидячи, в залежності від можливостей відділення і власних уподобань). Бажано зайняти максимально зручне положення, так як лежати таку кількість часу часто незвично і доставляє дискомфорт на початковому етапі.

У разі доступу АВФ або протеза пацієнт готує руку (іноді ногу), медсестра виконує її обробку антисептиками і приступає до постановки голок. Як правило, використовується дві голки, через одну кров забирається від людини, а в іншу відбувається повернення. Після ін’єкції до кожної з голок підключається відповідна лінія від діалізної машини і починається старт процедури. Під час сеансу про будь-якому дискомфорті хворий повідомляє медичному персоналу. По закінченню відбувається повернення крові, видалення голок і комплекс маніпуляцій для зупинки кровотечі.

З катетером ситуація приблизно та ж. Відбувається огляд і обробка місця його виходу, видалення «замків» (для запобігання утворенню тромбів і інфікування в кожен хід катетера в кінці процедури вводиться гепарин / фізіологічний розчин / антибіотики, в залежності від локальних протоколів відділення і клінічної ситуації) та промивка. Катетери для діалізу використовуються спеціальні, двоходові. Один хід – для забора крові, інший – повернення очищеної. Після підключення до голок магістралей відбувається початок сеансу. На відключенні катетер заправляють новими «замками» і перев’язують.

Гемодіаліз у Кропивницькому

Наше відділення надає наступні види замісної ниркової терапії (ЗНТ):

Гемодіаліз (ГД)
Гемодіафільтрація (ГДФ)
Гемофільтрація (ГФ)
Ізольована ультрафільтрація (УФ)

Сеанси діалізу із застосуванням всіх описаних вище методів для пацієнтів з Кропивницького, Кіровоградської області та всієї України можна отримати на базі нашого КНП «Міська лікарня №2 ім. Святої Анни» КМР. Наш заклад контрактовано з НСЗУ за пакетом амбулаторного гемодіалізу і надає повний перелік послуг згідно специфікації, в тому числі контроль анемії, фосфорно-кальцієвого обміну, нутрітивного статусу.

Ціна

Всі процедури для пацієнтів з укладеною декларацією із сімейним лікарем і направленням від нефролога з діагнозом N18.5 Хронічна хвороба нирок, 5 стадії виконуються безкоштовно.